Анкета члена организации «ЮКОНА»

 

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________

1. Домашний адрес, телефон

___________________________________________________________________

1. Дата рождения

___________________________________________________________________

1. Место учебы

___________________________________________________________________

1. Паспортные данные

Серия _______№____________ выдан (кем, когда) _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Медицинский полис (номер)

___________________________________________________________________

1. Данные родителей (ФИО, место работы, рабочий телефон):

мать_______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

отец _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Брат, сестра (ФИО, возраст):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Твои увлечения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Твои социально-общественные заслуги и награды

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

 

дата ______________                                                 подпись______________